KANSER TEDAVİSİNİN TEMEL İLKELERİ

KLİNİK İLKELER

Kanserli hastanın tedavisi çoklu disiplini gerektiren bir süreçtir. Bu disiplinlerin birlikte çalışması hasta ile ilgili başarının artması için zorunludur. Tedavideki gelişmelerin hızı baş döndürmektedir. Bu yüzden yeni tedavi uygulamalarında bir an önce kliniğe adapte edilmesi açısından yine ortak çalışma büyük önem teşkil etmektedir.

Tüm bunların yanında değişmeyen önemli tedavi prensipleri vardır. Bunları siz okurlarımıza aktarmaya çalışacağız.

KANSER TEDAVİSİNİN GENEL İLKELERİ

Cerrahi: Cerrahi, tüm solid tümörlerde(Lösemi hariç) eğer çıkarılabilen bir tümör var ise en önemli tedavi seçeneklerinden biridir. Cerrahi de günümüzde artık amaç ,cerrahi yapılan organın korunmasıdır. Gırtlak kanserinde organ korunması cerrahi olmadan,radyoterapi ve kemoterapi ile aynı başarılar cerrahi olmadan aynı başarı elde edilmektedir. Hastalarımıza bu seçenekler mutlaka sunulmalıdır.

Akciğer kanserinin bazı evrelerinde ,radyoterapi ve kemoterapi sonuçları cerrahi ile sonuçlara bilimsel olarak eşittir. Yine organ korunması açısından bu konuda hastalarımız bilgilendirilmelidir.

Rektum kanserinde de organ korunması açısından ameliyat öncesi yapılan kemoterapi ve radyoterapinin, organ(makat) korunmasında koruyuculuğu %30'lardan %67'lere kadar çıkarmaktadır. Bu mükemmel bir sonuç sayılabilir.

Tümörün (kanserli dokunun) cerrahi olarak güvenle çıkarılması için en az 1 cm(10 mm) sağlıklı doku ile birlikte çıkarılması gerekmektedir. Ancak o zaman iyi ve sağlıklı bir cerrahinin yapıldığından bahsedebiliriz.

Bu 1 cm sınırın altındaki cerrahi yapılan hastalar, onkoloji hekimi ve/veya konseyleri tarafından değerlendirilir ve cerrahi bazen tekrar düşünülebilir. Bu durumda ek cerrahi yapılamayacaksa veya gerekirse yetersiz cerrahinin üstüne ek radyoterapi ve kemoterapi yapılmak zorunda kalınabilir.

Örneğin rektum kanserinde, cerrahi sınırın 1 mm ve altında olması cerrahi sınır pozitif olarak(yetersiz cerrahi) kabul edilir ve ek tedavi gerekebilir. Ayrıca cerrahi sınır pozitifliği hastaların sağ kalımını (ömür) hemen hemen her tümörde olumsuz olarak etki etmektedir.

Yapılan çalışmalarla bu cerrahi sınırlara, farklı tümörlerde çeşidine göre farklı yaklaşılabilir. Örneğin cilt melanomlarında yapılan yeni bir çalışmada cerrahi sınırın 16 mm ve üstü ise diğer bir deyişle 2 cm’ye yakın olması cerrahi sınır açışından daha güvenli olduğu anlaşılmıştır.

Kanserli olgularda, cerrahide en önemli öge, hastanın ömrünü kısaltmayan, organ koruyan cerrahilerdir.

Lenf Bezi Cerrahisi: Kanserli dokunun cerrahi sınırın temiz çıkarılması dışında en önemli ikinci nokta, çevre lenf bezlerinin (bademcik bezlerinin) ayıklanmasıdır. Vücudumuzda ortalama 500-600 civarında lenf bezi bulunmaktadır. İyi bir kanser cerrahisi için örneğin mide kanserinde en az 25, kolon kanserinde en az 12, Pankreas kanserinde 12, akciğerde 6 tane lenf bezinin ayıklanması gerekmektedir. Lenf bezi cerrahisi hastalığın evrelemesi için yapılır. Çıkarılan lenf bezlerinin sayı olarak az olması cerrahinin iyi geçmediğinin bir göstergesi sayılabilir. Bazende organın yerleşimi nedeni ile lenf bezi çıkarılamıyabilir.

Sadece cerrahinin yetersizliği nedeniyle hastalar ek tedavi almak zorunda kalabilirler. Bunun yanında ne kadar çok lenf bezi çıkarılırsa, hastalık tutmuş(pozitif) olan lenf bezi oranı düşmüş olacaktır. Bu da hastaların ömrüne olumlu katkı yapmaktadır. Lenf bezi pozitifliği N1 veya N2 veya N3 kısaltması olarak(tutulu lenf bezi yüksek ise) uluslararası alanda ifade edilir.

Kanserli Hastanın Evrelendirme(Sınıflama): TNM sınıflaması
Hastalarımızın ve yakınlarının,raporlara bakarken en çok karıştırdıkları ve korktukları yazı kısmı tümör çapı denilen T evresinin, hastalığın evresi olarak yanlış anlamalıdır.

T evresi sadece tümör çapı ile ilgilidir. Evresi(safha) ile ilgili değildir. İkisi ayrı konudur.

Kanser hastalıklarında en önemli yaşam ve tedavi belirleyici öge kanserin evresidir. Kanser cerrahisi olmuş hastalarda lenf bezi metastazına göre evreleme genelde tüm tümörler için uygulanabilen metoddur.

Tümörün çapı için (T) kısaltması T1, T2, T3, T4 gibi kısaltma kullanılır.Lenf Nodu için N1,N2,N3 kullanılır. Eğer hasta metastatik ise M1 kısaltması kullanılır.

Örneğin T2N1M0 evresinde meme kanseri nasıl okunur.

Adjuvan Tedavi:(Koruyucu Ek Tedavi)
Hastalarımızda kanserli organın cerrahisi yapıldıktan sonra ek olarak var olan ve olası mikrometastazlar için yapılan koruyucu tedaviye adjuvan tedavi denir.

Adjuvan tedavi sadece radyoterapi, sadece kemoterapi veya radyokemoterapi olarak yapılabilir. Buradaki amaç hastalığı tam tedavi edip (eradikasyon)kanserin bir daha nüks etmesini engellemek veya bazı tümörlerde olduğu gibi eğer etkili tedavi seçenekleriniz yok ise adjuvan tedavi vererek hastalığın nüksünü geciktirmektir. Buna tıbbi anlamda hastalıksız sağ kalım adı verilir.

Neoadjuvan Tedavi:(Ameliyat Öncesi yapılan Tedavi)
Hastalarımızın hepsinin ameliyat edilebilir bir durumu olamıyabilir. Çevre dokulara,damara yapışık tümörlerde sağlıklı bir cerrahi yapılamaz. Bu nedenle hastalarımız iyi bir cerrahi uygulayabilmek için ameliyat öncesi kemoterapi veya radyoterapi veya rektum kanserlerinde olduğu gibi radyokemoterapi yapılarak tümörün sağıklı çıkarılması sağlanır. Önden yapılan tüm bu tedavilere neoadjuvan tedavi adı verilir.

Bir pankreas kanserinde tümör 7 cm olup ameliyat edebilirsiniz, fakat 2,5 cm olup damara yapışık ise ameliyat olamıyabilir. Önden cerrahi kalitenizi arttımak için kemoterapi vermeniz gerekebilir, hatta zorunludur.

Yine mide kanserinde, cerrahi kaliteyi arttırmak için kemoterapi çok yararlıdır.

Hormonal Tedavi:
Meme ve prostat kanserli hastalarda kullanılan bir tedavidir. Bu hormonların kullanılması için hastalarımızın patoloji raporunda belirtilen boyaların(diğer bir ifade ile immünohistokimya) pozitif olması ,yani uygun olması lazım.Her iki grup hastada ortalama hastaların %20’si bu ilaçları almaya uygun olmaz. Tedavileri hem etkin hemde kemoterapiye göre yan etkileri daha düşüktür.Hastanın uygun olması, patoloji raporunun sonucu ile ilgilidir. Genellikle hastanın kendi yapabileceği bir tercih değildir.

Metastatik Hastalık:
Metastaz,hastalığın oluştuğu organ dışında diğer bir organa veya boşluğa kan yoluyla (hematojen), komşuluk veya lenf bezi yoluyla yayılmasına denir. Uluslararası literatürde (M1) kısaltması ile sınıflandırılır. Metastatik hastalıklar, genelde sağkalımı kısa olan kanser evreleridir. Bu grup hastalarımız uzun süre tedavi almaları gerektiğinden kanser kemoterapi seçeneklerinin bu evrelerde daha az toksisite (yan etki) veren ilaç rejimlerden olması her zaman göz önünde tutulur.

KANSER TEDAVİSİNİN GENEL İLKELERİ (II)

Kemoterapi:
Kanser tedavisinde kemoterapi, kullandığımız sitotoksik (hücre ölümünü hedefleyen) ilaçlarla yapılan tedaviye denilir. Yan etkileri nedeniyle halkımız arasında en çok bulantı, kusma ve saç dökülmesi ile anılır.

Hücrenin kendi döngüsünü tekrarladığı fazlar vardır. Bunlar,S,M,G1;G2 fazlarıdır.

Kemoterapi, çoğalan kanser hücreleri dışında sağlıklı hücrelere de etki ettiği için yan etki dediğimiz toksisite bu yolla oluşur. Kemoterapi ilaçları tam anlamıyla hedefe yönelik olmadığı için ishal, ağız içi yaygın aftlar,ciltte soyulma gibi yan etkiler özellikle hızlı döngüsü (kendini hızlı yenileyen) olan sağlıklı organlarda daha fazla yan etkiye neden olur.

Etki mekanizması olarak tümör hücreleri, daha çok çoğalma eğiliminde olduğu için bu hücrelere ilaçların daha çok etki edeceği olasılık olarak hesaplanır.

Kemoterapi ilaçları, diğer birçok kanserlerde olduğu gibi ikili ve üçlü olarak kullanılabilir. Bunların nasıl kullanıldığı uzun bilimsel çalışmalar sonucunda ortaya konmuştur. Bu nedenle kanser hekimleri olan Tıbbi Onkologlar bu gelişmeleri yakından takip etmek zorundadırlar.

Yan Etkilerin Giderilmesi
Kemoterapi ilaçlarına bağlı yan etkinin giderilmesi konusunda, çok yol alınmıştır. En çok korkulan bulantı ilaçları ise artık çok kuvvetlidir ve hastalarımız çok daha az sıkıntı duymaktadır. Saç dökülmesi ise‚ ‘buz şapkası‘‘ denilen ürünlerle büyük oranda çözülmektedir. Kemoterapi sırasında, saç dibine kemoterapinin ulaşmasını engelleyerek çalışır.

Hedefe Yönelik İlaçlar:
Kanser genetiği ve biyolojisindeki gelişmelerle birlikte, kanserde ana motor görevi üstlenen genler bazı tümörlerde keşfedilmiş ve ona karşı ilaçlar geliştirilmiştir. Bunlar iki tane örnek vermek gerekirse şöyle sıralayabiliriz.

Trastuzumab: Meme kanserinde hastaların %20'sinde tümörün büyümesine fazladan katkısı olan protein olan c-Erb2 hücre proteinine karşı geliştirilmiş bir monoklonal antikorlu olan(yüksek teknoloji ürünü) ilaçtır. Tümör hücrelerine bağlanıp kemoterapinin etkinliğini arttırmakta ve sadece kendisi de tümörü yok edebilmektedir.

Erlotinib: Akciğer kanserli hastaların %10’unda pozitif olan EGFR adlı reseptör protein hücrelerin büyümesinde önemli bir aracılık yapar. Erlotinib adlı ilaç bu proteini bloke ederek işlevsiz kılar.

HIPEC (karın zarı için sıcak kemoterapi)
Hipertermi (ısının arttırılması veya yüksek ısı), kanser tedavisinde uzun yıllardır çalışılan bir konudur. Başarı alanları şu anda oldukça kısıtlıdır ve bu konuda halkımızda bu konuda yüksek ilgi uyandırmasına rağmen,bu konu bazen suistimal edilmektedir.

HİPEC, karın ameliyatı sırasında karın açık iken yapılan, kemoterapi ilacını 30 ile 60 dakika kadar yaklaşık 42 °C'de tutarak karın zarına yıkama şeklide yapılan bir ameliyat işlemidir.

Özellikle karın zarı tutulumu olan kanserlerde çok değerlidir. Örnek vermek gerekirse, mide, over (yumurtalık), kalın bağırsak, apendix tümörlerinde yeri özellikle vardır.

Uzman ve deneyimli bir cerrahi ekibin yapması, sonuçlardaki başarıyı arttırır.