KARIN ZARI KANSERLERİ

Peritonitis karsinomatoza(uluslararası kısaltması PC), karın zarı boşluğuna bakan organların (yumurtalık,kalın bağırsak,ince bağırsak,rahim,pankreas,safra kanalı,karaciğer,mide) kanserinin karın zarına yayılması ya da karın zarının kendiğinden oluşan tümörlerine verilen addır.Çoğunlukla karın zarına sınırlıdır ama aynı anda diğer bölgelere de yayılabilir.

Karın zarına sınırlı hastalık olduğu zaman,bu hastaların metastatik kabul edilmediği ,bölgesel ilerlemiş hastalık olarak düşünülmektedir.

Cerrahi bölümde planlaması yapılacaksa,amaç ameliyatla karın zarında 1cm’nin altında tümör bırakılması esastır.Eğer bu başarılamayacak, cerrahinin ardından aynı anda ameliyatta yapılacak HİPEK (ısıtılmış sıcak kemoterapi)’in faydası ciddi şekilde azalmaktadır.

Karın zarı (periton) kanserlerinde ,karın içerisine konacak bir port ile doğrudan ilaç verilebilir. Böylece kemoterapi yan etkisi daha da azalır,etkinliğin artması planlanır.

Periton kanserlerinde sadece damardan kemoterapi verildiği zaman, karın içindeki atmosferik basıncın yüksek olması nedeni ile ilacı içeri ulaşması zordur. Burada ilaç ulaşımını arttırmanın yolu HİPEK dışında karın içine ameliyat dışı zamanlarda intraperitoneal kemoterapi yapmaktır. (Ze Lu, Future Oncology. 2010)

HİPEK (Ameliyatta ısıtılmış kemoterapi)

Ameliyat sırasında, hastanın tümör cerrahisi bittikten sonra verilen kemoterapiye HİPEK adı verilir. İdeal olan ameliyatta en yüksek kalitede cerrahi yapmak, mümkünse 5 mm ve altı tümör bırakmak ve en son ısıtılmış kemoterapiyi vererek (42 C° ve 30 dakika uygulama) işlemi bitirmektir.

En sık kullanılan ilaçlar oxaliplatin, mitomisin, doxorubisin, cisplatin ‘dir.

Isıtılmadan, ameliyat sonrası yapılan ve 5 gün süren intraperitoneal kemoterapiye ise EPİK adı verilir. Daha önceleri HİPEK makineleri yokken, EPİK tercih edilir idi, EPİK, şimdilerde çok kullanılan bir metod değildir, biraz da, daha az pratiktir.

Karın içine verilen ilaçlardan biri olan paklitaxelin, ilaç karına verildiğinde yarı ömrü 74 saat gibi çok uzun olabilmektedir. İlaç, peritondan ayrılırken, lenfatik damarlardan emilir ve anti-tümöral işlev görmeye devam eder.

Karın Zarı kateterlerin Olası Zorlukları

Karın ameliyatlarında, karın zarı yapışıklığı çok olabilmektedir. Bu nedenle kateter takılırken, yapışıklıktan dolayı çok iyi ilaç dağılımı olamayabilir. Bazen kateter koymadan önce bu yapışıklıkları açmak gerekebilmektedir.


Resim Kaynağı: www.medicalexpo.com

Hangi Hastalıklarda Standart Uygulama Vardır?

Over (Yumurtalık Kanseri)

Ameliya öncesi Evre III over kanseri olduğu saptanılmış hastalar, ameliyat öncesi kemoterapi (neoadjuvan) 3 kür tedavi alır. Ameliyatta, hastalıklı organlar alındıktan sonra, ameliyatta cisplatin ile HİPEK uygulanır. Birinci basamak tedavide karşılaştırmalı çalışma yapılarak etkinliği kanıtlanmıştır (van Driel ,2018 .NEJM). İlacın uygulaması cispaltin 100 mg/m2 olarak 40°C (104°F) dakikada 1 litre perfüzyon yapılarak başlanır (başlangıçta dozun %50 si verilir kalan 25%’i 30 dk ve diğer kalan, 25% ‘i 60 dakikda verilir toplam 90 dk perfüzyon ; 120 dakika ise HİPEK olarak sürer)

Bu yeni çalışma ile HİPEK, Evre III over kanserinde standart olmuştur diyebiliriz. Çalışmanın makalesinde, HİPEK yapılan grupta daha fazla yan etki görmediklerini belirtmişlerdir. Çalışmanın en önemli noktası ameliyatta cerrahi yapılan grupta tümör yükünün mutlaka 1 cm altına inmesi altında bu işlemin uygulandığıdır. Bu cerrahi işleme optimal debulking adı verilir. Yani büyük bir tümör yükü kaldıya (≥2 cm) çok yararı olmaz.

Catuxomab ise karın zarına uygulanan diğer bir moklonal antikordur. Kendi tecrübelerimiz, karın asidi(sıvısı)ni azalttığını göstermiştir. Vücutta immun sistemi karın zarından harekete geçiren çok özel bir yapısı vardır. Kullandığımızda bize olumlu sonuçlar verdi. Ne yazık ki ilaç piyasadan finansal sebeplerden dolayı dünyada artık bulunmamaktadır.

Kolon Kanseri

Kolon kanserinde hastaların %20-25’i karın zarı tutulumu ile seyreder. Burada da iyi bir karın zarı cerrahisi ve ısıtılmış HİPEK hastalarda sağ kalımı uzatır.

(D Elias,Annals of Surgery 2008 ve Y Yonemura, Gan To Kagaku Ryoho. 2017;D Goere Annals of Surgery 2013)).

Burada iki metod uygulanabilir. Ameliyatta cerrahi bitiminde hemen yapılabilir veya yukarıda anlattığımız gibi önden kemoterapi verilerek, tümör küçültülüp, HİPEK’in etki edeceği kadar tümör küçülmesine izin verene kadar bu sırada önden neoadjuvan kemoterapi alır ve sonrasında ameliyatta HİPEK olabilir.

Mide Kanseri

Mide kanserinde özellikle Japonya’nın yaptığı çalışmlalar dünyadan çok daha ileridedir. Memnuniyet verici olan ise bu tedaviyi ülkemizde yapabiliyor olabilmemizdir.

En son Faz III Japon çalışması olan Phoneix GC çalışması,karşılaştırmalı dediğimiz yöntemle yapılmıştır ve değerli bir çalışma metodudur(H Ishigawa,JCO.2018).Bu çalışmada damardan kemoterapi verilen hasta grubu ile karın zarında verilen kemoterapi grubu doğrudan(kafa kafaya karşılaştırma denir) karşılaştırılmıştır.Bu çalışmada kullanılan paklitaksel dozuda oldukça düşük ve toksisitesi az düzeydedir.Çalışmada karın zarına ilaç uygulananlarda sağkalım daha iyi çıkmıştır.

Yine bu konuda en iyi çalışmalara sahip Prof. Dr. Yutaka Yonemura ise karın zarı kanserlerinde (Annals of Surgical Oncology 2017) sıcak kemoterapiyi, karın zar kemoterapisi vermeden önce uygulamakta ve daha sonra karın zarına port koymaktadır (NLHIPEC yöntemi). Bu yöntemde çok etkili bir metoddur.

Mide cerrahisi olanlarda, metastatik hastalığı olmasa bile ameliyat bitiminde yapılan HİPEK’in faydası gösterilmiştir. (Kang,C Chem Pharma 2014,Feingold JSO,2016))


Resim kaynağı: www.medicalexpo.com

POZİTİF BASINÇLA YAPILAN İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ (PIPAC)

Özel bir cihaz eşliğinde yapılır


Resim Kaynağı: Revue Medical Suiss,2015 Martin Hubner